La tuberculose

La tuberculose

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse avec des signes cliniques variables. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement à Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK).

La tuberculose pulmonaire, autrefois appelée phtisie, est de loin la forme plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou, etc.), rénales, intestinales, génitales, méningées, surrénaliennes et cutanées (tuberculomes).Soignée jusque dans les années 1950 dans les sanatoriums uniquement par des cures de soleil et de plein air et des pneumothorax, la tuberculose, autrefois endémique, a été réduite grâce à la vaccination au bacille de Calmette et Guérin ou BCG puis à l’élaboration d’antibiotiques, mais elle connaît un regain qui s’explique par l’apparition de souches infectieuses multi-résistantes. Si de 2004 à 2010, l’incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas recensés par l’Organisation mondiale de la santé dans l’année, était passée de 9,27 millions à 8,8 millions, elle est en effet de 9,7 millions en 2015.Parmi ces personnes chez lesquelles la primo-infection a évolué en maladie, 2 millions mourraient en 20043, 1,7 million en 20094, 1,5 million en 20145. La tuberculose tue autant que le sida, soit près de 4 000 personnes par jour.

Tuberculose pulmonaire

Infection tuberculeuse pulmonairePrimo infection

La réalisation d’une intradermoréaction permet de dépister les personnes dont l’organisme héberge le bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l’absence de vaccination par le BCG. En effet, ce dernier positive le test, le rendant non interprétable en ce sens. L’interprétation d’une intradermoréaction est purement fondée sur la taille de l’induration (l’IDR se lit au toucher) et non pas sur la présence d’un érythème. L’intradermoréaction pour la tuberculose porte aussi le nom de test Mantoux.

Symptômes

Les symptômes sont une fébricule (38–38,5 C) durable, une toux quelquefois accompagnée d’hémoptysie, un amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois et des sueurs nocturnes. Une intradermoréaction (IDR) positive à la tuberculine. Les facteurs de risque sont la malnutrition, l’immunodépression, la toxicomanie intraveineuse, l’absence de domicile fixe, le contact direct avec des personnes infectées et certaines professions de santé. Une radiographie des poumons infirmera ou confirmera le soupçon. Dans ce dernier cas, une recherche de contamination dans l’entourage familial et professionnel est indispensable. Les signes radiologiques’ ne sont pas toujours discriminants lorsque la maladie est peu évoluée. Lors d’une radio du thorax d’un patient debout, une atteinte classique du segment supérieur du lobe inférieur du poumon (sommet de Fowler = SVI) avec, dans une tuberculose évoluée, des cavernes (cavités dans le tissu pulmonaire, contenant de l’air et de nombreux bacilles de Koch, cette bactérie étant en effet aérobie) est diagnostiquée. Ces cavernes ne disparaissent pas à la guérison. Elles se calcifient et produisent des séquelles radiologiques autrefois appelées «taches au poumon».

Tuberculose extra pulmonaire

Tuberculoses viscérales et génitales

La tuberculose extra pulmonaire est le plus souvent le résultat d’une dissémination hématogène. Dans les pays occidentaux, la tuberculose urinaire est la quatrième forme de tuberculose extra pulmonaire. Le diagnostic est habituellement tardif. Une cystite rebelle associée à une hématurie microscopique et à une leucocyturie aseptique peut évoquer le diagnostic. D’installation subaiguë, l’épanchement péricardique sérohématique peut évoluer vers la constriction. Cultures et biopsie confirment le diagnostic.

Méningite tuberculeuse

Elle survient surtout chez les patients immigrés, les immunodéprimés, et peut se rencontrer aussi chez les patients éthyliques chroniques et les personnes âgées. Le début est plus progressif qu’une méningite bactérienne.

La lombaire retrouve un liquide céphalo-rachidien (LCR) lymphocytaire hypoglycorachique. Une recherche du génome bactérien par une réaction en chaîne par polymérase (PCR) sur le liquide céphalo-rachidien peut parfois rapidement confirmer le diagnostic, sinon la culture (au minimum 3 semaines) peut retrouver le bacille de Koch6. La quantité des cas de méningite tuberculeuse apparus chez des enfants de moins de 5 ans d’une population sert à connaitre la couverture par le vaccin BCG.

Tuberculose cutanée

Rare en Occident où elle ne représente que 1,5 à 2,1 % de l’ensemble des formes que peut prendre la tuberculose, la forme cutanée de la tuberculose est cependant endémique en région tropicale et au Maghreb. Elle adopte alors des formes cliniques variées: chancre tuberculeux, tuberculose cutanée miliaire, lupus tuberculeux, scrofulodermes et gommes tuberculeuses ou encore tuberculose péri-orificielle.

Diagnostic

Microscope et antibiogramme

Il repose principalement, soit sur l’examen direct d’un échantillon (expectoration) au microscope après coloration de Ziehl-Neelsen, à l’auramine, etc. soit après mise en culture de ce même échantillon sur les milieux de culture solide comme le Lowenstein-Jensen ou le milieu d’Ogawa. Cette dernière procédure est cependant longue (huit semaines) ce qui retarde d’autant le diagnostic. La culture dans un milieu liquide est relativement rapide (deux semaines). Après la culture, il est possible de procéder à l’identification des espèces et d’effectuer un antibiogramme. Le test de sensibilité aux antibiotiques de première ligne par la méthode des proportions de Canetti est le plus couramment utilisé et reste le test de référence (les antibiotiques testeurs sont l’isoniazide, la rifampicine, la dihydrostreptomycine et l’éthambutol). Les souches qui résistent à la fois à la rifampicine et à l’isoniazide sont dites multirésistantes8.
Microscopie électronique à balayage de Mycobacterium tuberculosis.
La détection de certains gènes de la mycobactérie après une réaction en chaîne par polymérase semble être prometteuse malgré son coût plus élevé.

La tuberculose peut être causée par différents germes:

Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch, le plus fréquent) ;
Mycobacterium bovis;
Mycobacterium africanum;
Mycobacterium canetti (se trouve essentiellement à Djibouti);
Mycobacterium microti (infections supposées très rares).
Test tuberculinique et tests sanguins
Le test à la tuberculine (intradermoréaction) consiste à injecter sous la peau une dose de cette dernière et à visualiser la présence ou l’absence de réaction allergique (taille de la papule) après 48 à 72 h. Ce test est cependant peu sensible, surtout chez le patient immunodéprimé, et peu spécifique (patient vacciné ou ayant été au contact d’autres mycobactéries).
Le test de sensibilité à la tuberculine ou test Mantoux, pour le dépistage de la tuberculose.
En novembre 2013, le Conseil supérieur de la santé de Belgique a publié une actualisation de son avis scientifique sur la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement de la tuberculose dans les institutions de soins et les maisons de repos. Dans cet avis, le Conseil clarifie, notamment la place actuelle des nouveaux tests sanguins IGRA qui mesurent la production d’interféron gamma (IFN-γ) après stimulation par des antigènes spécifiques du bacille tuberculeux. Ces test ont les avantages suivants par rapport à l’intradermoréaction ou TCT : plus grande spécificité car pas de réaction croisée avec le vaccin BCG et avec les mycobactéries de l’environnement (sauf M. flavescens, M. marinum, M. Kansassi et M. szulgai), une seule visite médicale nécessaire au lieu de deux, procédure et réactifs standardisés avec réponse claire et des contrôles possibles, pas d’effet « booster » lorsqu’ils sont répétés, résultats rapides (24 heures, à opposer à 3 à 5 jours). Néanmoins, au vu du prix et des données scientifiques actuelles trop limitées, le Conseil recommande de préserver la stratégie actuelle de dépistage.
Le test tuberculinique reste donc l’examen de choix pour mettre en évidence l’infection tuberculeuse latente à l’embauche et lors du dépistage périodique dans les populations exposées au bacille tuberculeux comme les travailleurs de la santé. À l’embauche, les tests IGRA pourraient toutefois être utilisés pour confirmer le résultat d’un test tuberculinique positif chez un travailleur de la santé immunocompétent lorsque celui-ci a été vacciné enfant par le BCG (après l’âge d’un an) ou de manière répétée par la suite. Cette stratégie en deux temps permettrait de réduire le nombre de faux positifs liés au TCT. Si le test IGRA est négatif à l’embauche, il pourrait être utilisé ultérieurement si le travailleur est exposé à un cas de tuberculose contagieuse (dépistage des contacts).

Read 1406 times Last modified on samedi, 27 mai 2017 16:16

Leave a comment

Make sure you enter all the required information, indicated by an asterisk (*). HTML code is not allowed.